2021年健康管理师必考知识点九：健康保险

1.健康保险的定义：

是以人的身体健康为目标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收入损失的保险。等价和公平是健康保险费率制定的两大基本原则。

2.健康保险的分类：

按保险性质不同，健康保险可分为社会医疗保险和商业健康保险。

①疾病保险：以约定疾病的发生为给付保险金条件，只依据疾病诊断结果，通常设有等待期；

②医疗保险：以约定医疗行为的发生为给付保险金条件，以医疗行为的发生或医疗费用支出作为依据，医疗保险风险因素多，经营管理复杂。补充医疗保险对参保人员的医疗费用进行补充性的二次补偿；

③失能收入损失保险：一般分为短期失能收入损失保险和长期失能收人损失保险，一为工作能力丧失，二为失能导致收入损失，给付期间也延长到65周岁以后，甚至提供终生给付；

④护理保险：以50岁以上的中老年人为主要消费群体，要制定理赔判别标准表，长期护理保险通常在保险合同中承诺保单的可续保性。

3.健康保险的风险：

①不确定性；②多发性；③长期性。

4.商业健康保险风险控制的传统方法：

①条款设计时的风险控制；②核保时的风险控制；③理赔时的风险控制；④对风险转移的方法——再保险。

5.健康保险风险控制方法的新进展：

①对医疗服务过程的控制；②医疗服务补偿方式；③无赔款优待和其他利润分享措施；④健康管理机制；⑤管理式医疗。

6.健康管理的具体内容：

定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册等手段，对被保险人实施健康宣传、预防保健和就医指导等健康干预措施。

7.健康保险的需求：

①保险产品购买力；②保险的消费意识；③医疗费用的增长；④人口老龄化。

8.健康保险的供给：

①保费收入大幅增长；②市场主体众多；③保险产品品种丰富；④积极服务于政府基本医疗保障体系建设。

9.健康保险行业中健康管理的分类：

①健康指导类（健康咨询、健康维护）；②诊疗干预类 （就诊服务、诊疗保障）。

10.健康管理在健康保险中的作用：

延伸保险服务内容、控制保险赔付风险、拓宽保险投资领域。

11.健康保险对健康管理的意义：

①健康保险促进健康管理的资源配置与整合；②健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道；③健康保险能够加强健康管理的良好认同度。

12.健康保险与健康管理的结合模式：

服务完全外包模式、自行提供服务模式、共同投资模式。

13.健康保险相关健康管理基本实践技能：

①健康档案；②健康咨询；③健康评估；④健康体检；⑤就医服务；⑥远程医疗；⑦慢病管理。